Psicanálise e Psicopatologia – Neuroses Atuais: Depressão

Psicopatologia Tradicional – Episódio depressivo – CID F 32

Nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão: leve, moderado ou grave, o paciente apresenta um rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição da atividade. Existe alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas em geral à fadiga importante, mesmo após um esforço mínimo. Observam-se em geral problemas do sono e diminuição do apetite. Existe quase sempre uma diminuição da auto-estima e da autoconfiança e freqüentemente idéias de culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias e pode se acompanhar de sintomas ditos “somáticos”, por exemplo perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora importante, agitação, perda de apetite, perda de peso e perda da libido.

Transtorno Depressivo Maior – DSM V – Critérios Diagnósticos

Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.

Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.

1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.

Especificador da gravidade/curso: leve, moderada, grave, com características psicóticas, em remissão parcial, em remissão completa, não especificado, episódio único, episódio recorrente.

Características Diagnósticas

Os sintomas dos critérios para transtorno depressivo maior devem estar presentes quase todos os dias para serem considerados presentes, com exceção de alteração do peso e ideação suicida. Humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, além de estar presente quase todos os dias. Insônia ou fadiga frequentemente são a queixa principal apresentada, e a falha em detectar sintomas depressivos associados resultará em subdiagnóstico. A tristeza pode ser negada inicialmente, mas pode ser revelada por meio de entrevista ou inferida pela expressão facial e por atitudes. Com os indivíduos que focam em uma queixa somática, os clínicos devem determinar se o sofrimento por essa queixa está associado a sintomas depressivos específicos. Fadiga e perturbação do sono estão presentes em alta proporção de casos; perturbações psicomotoras são muito menos comuns, mas são indicativas de maior gravidade geral, assim como a presença de culpa delirante ou quase delirante.

A característica essencial de um episódio depressivo maior é um período de pelo menos duas semanas durante as quais há um humor depressivo ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades (Critério A). Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável em vez de triste. O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui mudanças no apetite ou peso, no sono e na atividade psico- motora; diminuição de energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar, con- centrar-se ou tomar decisões; ou pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio. A fim de contabilizar para um episódio depressivo maior, um sintoma deve ser recente ou então ter claramente piorado em comparação com o estado pré-episódico da pessoa. Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas consecutivas. O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo cli- nicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Para alguns indivíduos com episódios mais leves, o funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforço acentuadamente aumentado.

O humor em um episódio depressivo maior frequentemente é descrito pela pessoa como deprimido, triste, desesperançado, desencorajado ou “na fossa”. Em alguns casos, a tristeza pode ser negada de início, mas depois pode ser revelada pela entrevista (p. ex., assinalando que o indivíduo parece prestes a chorar). Em alguns indivíduos que se queixam de sentirem “um vazio”, sem sentimentos ou com sentimentos ansiosos, a presença de um humor deprimido pode ser inferida a partir da expressão facial e por atitudes. Alguns enfatizam queixas somáticas (p. ex., dores ou mazelas corporais) em vez de relatar sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada (p. ex., raiva persistente, tendência responder a eventos com ataques de raiva ou culpando outros ou sentimento exagerado de frustração por questões menores). Em crianças e adolescentes, pode desenvolver-se um humor irritável ou rabugento, em vez de um humor triste ou abatido. Essa apresentação deve ser diferenciada de um padrão de irritabilidade em caso de frustração.

A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau. Os indivíduos podem relatar menor interesse por passatempos, “não se importar mais” ou falta de prazer com qualquer atividade anteriormente considerada prazerosa. Os membros da família com frequência percebem retraimento social ou negligência de atividades prazerosas (p. ex., um indivíduo que antes era um ávido golfista deixa de jogar, uma criança que gostava de futebol encontra desculpas para não praticá-lo). Em alguns indivíduos, há redução significativa nos níveis anteriores de interesse ou desejo sexual.

As alterações no apetite podem envolver redução ou aumento. Alguns indivíduos deprimidos relatam que precisam se forçar para se alimentar. Outros podem comer mais ou demonstrar avidez por alimentos específicos (p. ex., doces ou outros carboidratos). Quando as alterações no apetite são graves (em qualquer direção), pode haver perda ou ganho significativos de peso, ou, em crianças, pode-se notar insucesso em obter o ganho de peso esperado.

Perturbações do sono podem assumir a forma de dificuldades para dormir ou dormir excessivamente. Quando a insônia está presente, costuma assumir a forma de insônia intermediária (p. ex., despertar durante a noite, com dificuldade para voltar a dormir) ou insônia terminal (p. ex., despertar muito cedo, com incapacidade de retornar a dormir). A insônia inicial (p. ex., dificuldade para adormecer) também pode ocorrer. Os indivíduos que apresentam sonolência excessiva (hipersonia) podem experimentar episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente, a razão pela qual o indivíduo busca tratamento pode ser a perturbação do sono.

As alterações psicomotoras incluem agitação (p. ex., incapacidade de ficar sentado quieto, ficar andando sem parar, agitar as mãos, puxar ou esfregar a pele, roupas ou outros objetos) ou retardo psicomotor (p. ex., discurso, pensamento ou movimentos corporais lentificados; maio- res pausas antes de responder; fala diminuída em termos de volume, inflexão, quantidade ou variedade de conteúdos, ou mutismo). A agitação ou o retardo psicomotor devem ser suficientemente graves a ponto de serem observáveis por outros, não representando meros sentimentos subjetivos.

Diminuição da energia, cansaço e fadiga são comuns. O indivíduo pode relatar fadiga persistente sem esforço físico. Mesmo as tarefas mais leves parecem exigir um esforço substancial. Pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. O indivíduo pode queixar-se, por exemplo, de que se lavar e se vestir pela manhã é algo exaustivo e pode levar o dobro do tempo habitual.

O sentimento de desvalia ou culpa associado com um episódio depressivo maior pode incluir avaliações negativas e irrealistas do próprio valor, preocupações cheias de culpa ou ruminações acerca de pequenos fracassos do passado. Esses indivíduos frequentemente interpretam mal eventos triviais ou neutros do cotidiano como evidências de defeitos pessoais e têm um senso exagerado de responsabilidade pelas adversidades. O sentimento de desvalia ou culpa pode assumir proporções delirantes (p. ex., convicção de ser pessoalmente responsável pela pobreza que há no mundo). A autorrecriminação por estar doente e por não conseguir cumprir com as responsabilidades profissionais ou interpessoais em consequência da depressão é muito comum e, a menos que seja delirante, não é considerada suficiente para satisfazer esse critério.

Muitos indivíduos relatam prejuízo na capacidade de pensar, concentrar-se ou tomar decisões. Essas pessoas podem mostrar-se facilmente distraídas ou queixar-se de difi- culdades de memória. Os indivíduos com atividades acadêmicas ou profissionais com frequência são incapazes de funcionar de forma adequada. Em crianças, uma queda abrupta no rendimento escolar pode refletir uma concentração pobre. Em indivíduos idosos, as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundidas com os sinais iniciais de uma demência (“pseu- dodemência”). Quando o episódio depressivo maior é tratado com sucesso, os problemas de memória frequentemente apresentam recuperação completa. Em alguns indivíduos, entretanto, em particular pessoas idosas, um episódio depressivo maior pode, às vezes, ser a apresentação inicial de uma demência irreversível.

Pensamentos sobre morte, ideação suicida ou tentativas de suicídio são comuns. Esses pensamentos variam desde um desejo passivo de não acordar pela manhã, ou uma crença de que os outros estariam melhor se o indivíduo estivesse morto, até pensamentos transitórios, porém recorrentes, sobre cometer suicídio ou planos específicos para se matar. As pessoas mais gravemente suicidas podem ter colocado seus negócios em ordem (p. ex., atualizar o tes- tamento, pagar as dívidas), podem ter adquirido materiais necessários (p. ex., corda ou arma de fogo) e podem ter estabelecido um local e momento para consumarem o suicídio. As motivações para o suicídio podem incluir desejo de desistir diante de obstáculos percebidos como insuperáveis, intenso desejo de pôr fim a um estado emocional extremamente doloroso, incapacidade de antever algum prazer na vida ou o desejo de não ser uma carga para os outros. A resolução desses pensamentos pode ser uma medida mais significativa de risco reduzido de suicídio do que a negação de planos suicidas.

A avaliação dos sintomas de um episódio depressivo maior é especialmente difícil quando eles ocorrem em um indivíduo que também apresenta uma condição médica geral (p. ex., câncer, acidente vascular cerebral [AVC], infarto do miocárdio, diabetes, gravidez). Alguns dos critérios e sintomas de um episódio depressivo maior são idênticos aos sinais e sintomas característicos de condições médicas gerais (p. ex., perda de peso com diabetes não tratado; fadiga com o câncer; hipersonia no início da gravidez; insônia no fim da gravidez ou no pós-parto). Esses sintomas devem contar a favor de um episódio depressivo maior, exceto quando são clara e completamente explicados por uma condição médica geral. Sintomas não vegetativos de disforia, anedonia, culpa ou desvalia, concentração prejudicada ou indecisão e pensamentos suicidas devem ser avaliados com atenção particular em tais casos. As definições de episódios depressivos maiores que foram modificadas para incluir somente esses sintomas não vegetativos parecem identificar quase os mesmos indivíduos que os critérios completos.

 

Depressão – Perspectiva Psicanalítica

A melancolia e a depressão na psicanálise

Ao analisarmos a evolução dos estudos freudianos sobre a melancolia mostra que desde o início de seus trabalhos Freud distingue a melancolia da depressão. Freud (1895/1996c) afirma que a melancolia é acompanhada de uma anestesia sexual psíquica, na qual o indivíduo não apresenta desejo sexual. Em relação à depressão, ele a aproxima da neurose de angústia.

Houve um afastamento da metapsicologia freudiana no interior da própria psicanálise. O termo melancolia desapareceu do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 4a edição, da Associação psiquiátrica americana e da Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10, da Organização Mundial de Saúde. Essa dissolução da melancolia na depressão tem sérias consequências teóricas e clínicas, uma vez que faz desaparecer traços distintivos da própria dinâmica psíquica dos pacientes melancólicos, sobretudo, os impulsos destrutivos e o sentimento de culpa. Essa indiferenciação entre melancolia e depressão traz inclusive problemas no estabelecimento da direção do tratamento.

A depressão não consta entre os quadros clínicos clássicos da psicanálise e nunca ocupou um lugar de destaque entre seus temas. Freud fala em estados depressivos. O que significa que a depressão pode estar presente em qualquer estrutura clínica.

A melancolia é uma patologia narcísica diferente da depressão. A falta de interesse pelo mundo exterior representa um dos sintomas principais tanto da depressão quanto da melancolia. No entanto, na depressão, o sujeito se desinteressa do mundo externo em função de um acontecimento real, traumático, como o luto, dificuldades profissionais, separações, etc. O desinteresse pelo mundo externo é necessário para a elaboração do acontecimento traumático. Representa um investimento de energia na tentativa de elaboração, de resolução de uma situação traumática, difícil. Além disso, a depressão não está relacionada a uma falha narcísica.

O melancólico não perdeu o objeto, mas perdeu-se no objeto. Quando o depressivo fala do que perdeu, refere-se a uma perda do que ele foi um dia, uma perda de si mesmo. Na depressão também há uma perda, mas uma perda da imagem de si, uma perda que se deu num tempo que não volta mais.

A culpa e o conflito são elementos diferenciadores da melancolia. Na depressão o conflito não se dá entre o ego e o superego, daí a ausência de culpa. O conflito se dá entre o ego e o ideal de ego. O vazio ao qual se referem os deprimidos parece ser o vazio de não realizarem os ideais inerentes à cultura do narcisismo, uma cultura que determina um superinvestimento no eu, no consumo, na aparência.

Assim, o pensamento ou ruminação presente na melancolia e que acionava todo o processo criativo dos homens de exceção, é substituído pela compulsão, presente na depressão, consumo de drogas, objetos, alimentos, etc. Enquanto no estado de subjetivação melancólico, característico dos homens criativos, filósofos, predominava a simbolização, na depressão temos o vazio, a impossibilidade de lidar com a frustração. Assim, as novas patologias são pobres de simbolização, são caracterizadas pelo trauma, em que o excedente pulsional escoa por meio da ação.

Kehl (2009) afirma que a desesperança no melancólico está relacionada com o fato de o Outro, em sua primeira versão imaginária (materna), não ter conferido ao recém-nascido um lugar em seu desejo. Assim, o melancólico ficou preso num tempo morto, no qual o Outro deveria ter comparecido, mas não compareceu. No caso do depressivo, o tempo morto funciona como um refúgio contra as exigências das demandas do Outro. No depressivo, parece que o Outro compareceu em excesso, não deixando espaço para a falta, o que dificulta a capacidade de sonhar.

Fédida (2002) faz uma correlação da depressão com a vivência do tempo e levanta a hipótese de que “a depressão é um afeto cuja característica seria a alteração do tempo, a perda da comunicação intersubjetiva e correlativamente, um extraordinário empobrecimento da subjetividade” (p.11). Fédida afirma que a depressividade faz parte da vida psíquica, é necessária para o desenvolvimento da criatividade. De acordo com Fédida (1999/2003) a depressão é caracterizada por uma falha na simbolização da ausência. Para Kehl (2009) no caso da depressão enquanto uma posição, a criança foi excessivamente atendida por uma mãe extremamente cuidadosa, uma vez que a mãe compareceu antes mesmo que a criança pudesse perceber a falta, o que dificultou a vivência da ausência. Neste caso, a criança abriu mão do seu desejo em função do desejo do Outro. Daí a pobreza imaginária desses pacientes, a incapacidade de sonhar, de acreditar num futuro melhor, de fazer planos.

Para a psicanálise tanto a melancolia quanto a depressão estão relacionadas com a perda. Para Freud a depressão está vinculada a um afeto, sintoma ou estado que envolve tristeza, desgosto, inibição e angústia. Já a melancolia está associada a um estado inconsciente de impossibilidade de elaboração do luto, uma neurose narcísica. A psicanálise se volta para a compreensão da singularidade da vivência da perda e sua significação subjetiva. Neste sentido, o trabalho psicanalítico nos permite resgatar a possibilidade da vivência da perda e possivelmente elaborá-la, o que exige um trabalho cuidadoso de rememoração.

Na atualidade a vida cotidiana é preenchida com inúmeras atividades, que exigem do indivíduo uma organização rígida em relação ao uso do tempo. Uma das características da nossa sociedade é a hiperatividade. Esse excesso de ações impede que o sujeito possa vivenciar as suas experiências de forma tranquila. Não há mais tempo para refletir, relembrar, rememorar, assim como também não há mais espaço para a dor, o sofrimento e a angústia. O indivíduo é convidado o tempo todo a reagir rapidamente às experiências de perda, o que acaba dificultando e muitas vezes impedindo a elaboração do luto. Os estados de depressão são banalizados, generalizados e medicados, uma vez que alguns médicos, inclusive alguns psiquiatras não têm mais tempo para observar e escutar os pacientes. No entanto, o uso inadequado ou excessivo dos medicamentos contribui para a “desresponsabilização” do sujeito em relação à sua dor. Se o problema da depressão é considerado endógeno, devendo ser medicado, não há nada mais a fazer, a não ser tomar passivamente a medicação e esperar o seu resultado. A medicalização da tristeza ou do luto impede a elaboração do trauma, interfere na capacidade criativa e na construção de novas referências.

Na contemporaneidade, o aumento dos diagnósticos de depressão parece sinalizar um descompasso entre as exigências sociais como a valorização da hiperatividade e do consumo desenfreado e a necessidade de tempo necessária para a elaboração psíquica. Na nossa sociedade nos deparamos com uma cultura que supervaloriza o individualismo, o consumo, o culto ao corpo e o mundo das imagens, o que propicia o surgimento das patologias narcísicas. Assim como a melancolia foi uma forma de expressão do mal-estar no século XIX, a depressão tem sido considerada o mal-estar do século XXI.

No entanto, faz-se necessário diferenciarmos esses quadros clínicos, uma vez que a melancolia consiste numa patologia na qual nos deparamos com uma destruição do eu. Nossos profissionais de saúde devem estar atentos aos aspectos clínicos analisados por Freud em relação à melancolia, devem tomar cuidado ao diagnosticar um paciente, uma vez que o diagnóstico é o ponto de partida na condução do processo terapêutico.

A melancolia é uma patologia narcísica, mas também um sintoma de uma sociedade que supervaloriza o individualismo. Acreditamos que as condições para a emergência das patologias narcísicas, que por sinal tem aumentado na contemporaneidade, já estavam postas no início do século XIX, com a instauração dos princípios que desencadearam a Revolução Francesa, e consequentemente, com as mudanças na organização dos laços sociais.

Constatamos que na melancolia predomina um conflito entre o eu e o supereu, enquanto na depressão o conflito se dá entre o eu e o ideal do eu. A melancolia pode ser uma patologia narcísica, caracterizada por uma falha na constituição do eu, na qual predominam os impulsos destrutivos, podendo levar à destruição do eu, mas pode também ser uma posição subjetiva, caracterizada pela capacidade de simbolização. No entanto, a depressão também pode ser uma patologia ou uma posição subjetiva acionada pela resistência às altas demandas da sociedade que supervaloriza a produção, o consumo e o espetáculo. Nesse caso, o depressivo se vê impossibilitado de atender às exigências sociais. O excesso de atividades e exigência

 

Luto e Melancolia

O sentido da melancolia na psicanálise

Freud (1895/1996c), afirma que o afeto que corresponde à melancolia é o luto, o desejo de recuperar algo que foi perdido. Trata-se de uma perda pulsional, da perda da libido. Para Freud, no caso da melancolia é como se houvesse um buraco na esfera psíquica. Esse buraco nos faz pensar em algo que não pôde ser representado.

No texto “Sobre a transitoriedade” Freud (1916[1915]/1996f) tece considerações sobre a dificuldade de um poeta, que ao apreciar a beleza da natureza era invadido por um sentimento de tristeza, por constatar que tudo o que é belo é transitório, uma vez que, está condenado a finitude. Freud conclui que o medo da perda leva o poeta a introjetar o objeto, se identificando com ele. Neste sentido, ele se perde com o objeto tornando-se também transitório.

Freud opta por relacionar a melancolia ao luto pelas semelhanças apresentadas nos dois quadros e pelo fato de serem desencadeadas por circunstâncias de vida parecidas. Bom, mas o que seria então a melancolia? O que a diferencia do luto normal?

Para Freud: “O luto é, em geral, a reação à perda de uma pessoa amada, ou à perda de abstrações colocadas em seu lugar, tais como pátria, liberdade, um ideal, etc.” (Freud, 1917[1915]/2006, p. 103). No luto, o indivíduo sofre porque perdeu o seu objeto de amor. O enlutado sofre, porque deseja o objeto de amor, que está ausente. O luto é uma perda real, em função disso, é fácil compreender que a pessoa enlutada não tenha vontade de fazer nada. Na melancolia encontramos as mesmas características do luto profundo, no qual houve a perda real de uma pessoa amada. Porém na elaboração normal do luto, espera-se que a pessoa enlutada retire todo o seu investimento libidinal do objeto perdido. Isso demanda do enlutado um grande dispêndio de tempo e energia. No caso da melancolia é como se houvesse uma negação da realidade exterior e a pessoa se agarrasse ao objeto por meio de uma psicose alucinatória de desejo. A melancolia pode ser uma reação à perda de um objeto amado, mas pode ser também uma reação a uma perda idealizada, na qual o objeto de amor não morreu, mas foi perdido enquanto objeto de amor.

Até aqui, parece que uma das diferenças fundamentais em relação à perda no luto e na melancolia, refere-se ao fato de que no luto a perda pode ser nomeada. No luto, trata-se de uma perda consciente, ao passo que na melancolia, trata-se de uma perda inconsciente, portanto não simbolizada. Interessa-nos investigar o que impede a elaboração da perda na melancolia, uma vez que Freud (1917[1915]/2006) ressalta que existe uma predisposição patológica para o desenvolvimento da melancolia. Freud esclarece: “Entretanto, em algumas pessoas – que por isso suspeitamos portadoras de uma disposição patológica – sob as mesmas circunstâncias de perda, surge a melancolia, em vez do luto” (Freud, 1917[1915]/2006, p. 103).

Como o narcisismo é uma das condições fundamentais para a constituição do eu, partimos do pressuposto de que há uma falha narcísica na constituição do eu, no sujeito melancólico. Sabemos que o eu não é dado à priori. Ele é constituído no decorrer do desenvolvimento. O bebê nasce desprovido de condições básicas para a sobrevivência. É necessário que alguém exerça a função materna, ou seja, propicie os primeiros cuidados, garantindo segurança e conforto ao recém-nascido para que ele possa desenvolver o seu eu.

Nos Três ensaios da teoria da sexualidade (Freud, 1905/1996g), o eu é concebido como lugar pulsional. A princípio, a atividade sexual apoia-se nas funções que servem à preservação da vida, às pulsões de autoconservação. Posteriormente, a necessidade de satisfação sexual dissocia-se da fome, tornando-se independente. Existem fases do desenvolvimento psicossexual nas quais o prazer percorre as zonas erógenas, localizadas no corpo do indivíduo, desde o nascimento. Cada estágio do desenvolvimento psicossexual fornece uma possibilidade de fixação. A disposição à neurose está relacionada à possibilidade de fixação em uma das fases do desenvolvimento psicossexual.

Os primeiros contatos da mãe com o bebê possibilitam a erogeneização do seu corpo. Assim, o eu se constitui a partir da relação com o outro. Se existem falhas na relação do bebê com o outro, por uma insuficiência ou ineficiência de quem faz a função materna, ou ainda, algum problema no próprio aparelho sensório do bebê, pode haver um desenvolvimento precário da sua personalidade. De acordo com Winnicott (1958/1983), se a mãe é suficientemente boa, se ela consegue propiciar ao bebê o suporte necessário às suas necessidades básicas, às vivências relacionadas ao período de dependência absoluta, o bebê consegue passar dessa fase para a dependência relativa, na qual consegue vivenciar as ausências da mãe de uma forma criativa. O bebê pode encontrar nos objetos que lhe são familiares, que Winnicott denomina transicionais, traços ou marcas da imagem materna, que lhe possibilitam vivenciar a ausência da mãe de forma menos traumática.

Segundo Lazzarini e Viana (2010): “É o outro que concede e possibilita o nascimento do corpo do sujeito e, portanto, a constituição do seu eu” (p. 273). As ausências da mãe são sentidas pela criança como uma falta, uma vez que mostram para a criança que a mãe possui outros interesses além dela, que existe um mundo fora dela. A presença do pai e/ou a ausência da mãe são fundamentais na constituição do sujeito como um ser desejante, um ser da falta, que necessita do outro para se constituir.

No trajeto da libido, das zonas erógenas até a genital há um patamar em que o investimento incide sobre o eu, unificando os objetos parciais do autoerotismo. A fase narcísica tem uma atividade autoerótica. Sua importância consiste no fato de efetivar a constituição do eu pela inauguração de um objeto tomado como total (Sarmento, 2008). Dessa forma, o narcisismo é um estágio normal e indispensável do desenvolvimento do indivíduo. No entanto, muitas pessoas demoram muito tempo nesse estágio, sendo muitas características dessa fase transportadas para as fases posteriores de seu desenvolvimento. Nesse caso, podemos dizer que houve uma fixação no narcisismo, o que pode, posteriormente, predispor o indivíduo a algum tipo de enfermidade.

Para Freud (1914/2004) o narcisismo primário designa um estado precoce no qual a criança investe toda a sua libido em si mesma, ou seja, toma a si mesma, como objeto de amor. O narcisismo primário é, portanto, necessário à constituição do eu. Já o narcisismo secundário corresponde à retirada do investimento libidinal do mundo exterior e ao redirecionamento dessa libido de volta para o eu. Freud (1914/2004) esclarece: “Assim, esse narcisismo, que se constitui ao chamar de novo para si os investimentos anteriormente depositados nos objetos, pode ser concebido como um narcisismo secundário, superposto a outro, primário” (p. 98). As afecções narcísicas representam um excesso de investimento no eu.

Freud (1917[1915]/2006) relaciona o narcisismo às causas da melancolia. Freud explica que, a princípio, houve uma forte fixação no objeto erótico. No caso da melancolia parece ter havido uma fixação no estágio infantil do narcisismo devido a uma situação sucedida no início do desenvolvimento libidinal e que tenha rompido com algum laço afetivo importante. A escolha objetal do melancólico foi feita sobre base narcisista. Assim, a melancolia é um tipo de escolha objetal que regride ao narcisismo primitivo.

Nas pessoas cujo desenvolvimento libidinal sofreu perturbações, como no caso dos perversos, a escolha do objeto de amor não passa pela imagem da mãe, mas pela sua própria imagem. Eles fazem um tipo de escolha de objeto que Freud denomina narcísico, tomam-se a si mesmo como objeto de amor. Freud (1917[1915]/2006) acrescenta: “a predisposição à afecção melancólica (ou uma parte dela) é derivada da predominância da escolha objetal do tipo narcísico” (p. 109). Há uma substituição do amor depositado no objeto por uma identificação com o objeto “a sombra do objeto caiu sobre o Eu” (Freud, 1917[1915]/2006, p. 108).

Freud (1914/2004) explica que uma das condições que faz das pessoas narcísicas as mais atraentes não é apenas de natureza estética, mas a grande atração que elas exercem sobre aqueles que renunciaram ao pleno exercício de seu próprio narcisismo. Dessa forma, numa escolha objetal de tipo narcísico, o objeto de amor será à imagem e semelhança do eu, ou pela transformação do indivíduo num ideal, no qual o objeto de amor será alguém que seja capaz de amar, de elevar a autoestima do eu.

Parece que o mecanismo fundamental para a predisposição à melancolia é a fixação da libido no estágio do narcisismo. Ao se deparar com a perda, real ou ideal, o melancólico regride a um estágio anterior no seu desenvolvimento, no qual houve uma ferida narcísica, ficando paralisado, impossibilitado de realizar o luto, uma vez que há uma retração da libido de volta ao eu. O melancólico se identifica com o objeto perdido.

Melancolia e morte

Freud (1917[1915]/2006) ao teorizar sobre a melancolia cria a categoria das psiconeuroses narcísicas para explicá-la. A melancolia é uma neurose narcísica, caracterizada por um conflito entre o eu e o supereu, e que pode assumir formas diversificadas de representação clínica. Ao tentar diferenciar a neurose da psicose,.

As neuroses narcísicas são caracterizadas pela perda da estima de si, pela perda de interesse pelo mundo exterior e por uma falha, ou ferida, própria à constituição narcísica do sujeito. Assim, as neuroses seriam caracterizadas por um conflito entre o eu e o id, as psicoses por um conflito entre o eu e a realidade e as neuroses narcísicas por um conflito entre o eu e o supereu.

Ao estudarmos a melancolia nos deparamos com sintomas que a aproxima dos quadros clínicos de psicose. O predomínio da realidade interna sobre a realidade externa, fazendo com que o indivíduo se isole da sociedade, voltando-se para si mesmo, a gravidade dos seus sintomas, a presença de conflitos de ambiguidade e de componentes sádicos nas suas relações e a sua proximidade com a morte, ressaltam os seus perigos e o seu poder destrutivo.

Aqui se impõe uma questão extremamente relevante para compreendermos a estrutura melancólica e as suas características destrutivas. Por que essa proximidade do melancólico com a morte? Como explicar a sua tendência ao masoquismo e ao suicídio? Por que na melancolia o supereu se volta contra o eu de forma tão cruel, mortífera?

Para Freud (1917[1915]/2006), o eu só pode se condenar à morte a partir do momento em que trata a si mesmo como um objeto, um objeto para o qual o eu dirige toda a sua hostilidade.

Quando há a regressão narcísica o objeto se revela mais poderoso do que o eu. No caso em que predomina o sadismo dirigido ao objeto, ele se volta para o eu, que sob a ação do supereu tenta direcioná-lo à autoextinção. O suicídio é uma passagem ao ato, expressa uma dificuldade de simbolização. Em Dostoiévski e o parricídio (1928[1927]/1996b), Freud atribui a melancolia do escritor como derivada dos seus desejos parricidas.

O sentimento de culpa e o desejo de punição presentes na melancolia estão associados à ambivalência de sentimentos vivenciados em relação às figuras parentais, ainda no decorrer do complexo de Édipo. O indivíduo desejou a morte da figura parental, por isso ele se culpa. O melancólico é atacado por seu próprio supereu. O eu do melancólico é extremamente autocrítico, ele se julga o pior dos humanos e se condena à morte. Humilha-se diante de todos, colocando-se como uma pessoa indigna. Ao delírio de inferioridade, junta a insônia, a inapetência e as pulsões de autodestruição. As autoacusações do melancólico têm um sentido, revelam o seu estado patológico e o predomínio da pulsão de morte. O que revela o caráter patológico desse comportamento do melancólico é a forma que ele faz essas autoacusações, o fato de não se envergonhar e o fato de se sentir satisfeito.

O comportamento do melancólico, as suas autoacusações, a depreciação do sentimento de si, a sua desvalorização e sua expectativa de punição nos levam a afirmar que, o que se perdeu para o melancólico foi o próprio eu. O eu foi destruído pelo objeto amado/odiado: “a sombra do objeto caiu sobre o Eu” (Freud, 1917[1915]/2006, p. 108). Assim, a melancolia coloca em evidência a pulsão de morte, por meio de um ideal do eu cruel, a ponto de assassinar o sujeito (Freud, 1923/1996a). Hassoun (2002) evoca a crueldade na subjetivação melancólica, revelando que a identificação narcísica do sujeito com o objeto perdido implica na sua tentativa de destruição.

De acordo com Green (1988), o narcisismo é uma teorização deixada em suspenso por Freud. O narcisismo primário não pode ser compreendido como um estado, mas sim como uma estrutura. No início da vida psíquica, o eu é investido de pulsões, sendo em certa medida, capaz de satisfazê-las por si mesmo. Este estado é denominado narcisismo e esta maneira de obter a satisfação, autoerótica. No autoerotismo o corpo toma o lugar do mundo externo. Green aponta que “a característica do narcisismo absoluto é a procura de um nível zero de excitação” (1988, p. 123). Para Green (1988), o desejo é o movimento pelo qual o sujeito é descentrado, no qual a busca pelo objeto de satisfação leva o sujeito a perceber que o seu centro está fora de si, num objeto que lhe falta. Quando o bebê vivencia a sua primeira experiência de falta há a realização alucinatória do desejo. O bebê estabelece uma relação de causa e efeito entre a realização alucinatória do desejo e a experiência da satisfação. É o narcisismo dos pais em relação aos filhos que possibilita a constituição do eu, uma vez que esse banho narcísico, erogeneizado, faz com que a criança sinta-se desejada. A mãe, ou seu substituto, ao interpretar as necessidades do bebê colabora para a construção da sua imagem corporal. Se há um investimento precário ou excessivo da mãe a constituição da identidade do bebê será prejudicada.

Com o conceito de ‘mãe morta’ Green (1988), nos possibilita compreender a estrutura narcísica. “A mãe morta é, portanto, ao contrário do que se poderia crer, uma mãe que permanece viva, mas que está, por assim dizer, morta psiquicamente aos olhos da pequena criança de quem ela cuida” (p. 240). No caso em que o bebê se depara com a mãe morta, depois que ele lutou contra a angústia de diversas maneiras, haverá um desinvestimento do objeto materno e a identificação inconsciente com a mãe morta. A libido desvia-se dos objetos e volta-se para o eu.

Green (1988) ressalta que na melancolia há uma articulação necessária a ser encontrada entre o narcisismo e a pulsão de morte. Na melancolia predomina o narcisismo negativo. O eu encontra nele mesmo um objeto de amor, por meio do investimento libidinal no eu. O narcisismo permite a ilusão da realização unitária, pela via da identificação imaginária. Desta forma, no narcisismo o eu procura ser amado como seu próprio ideal.

Podemos dizer que existem dois tipos de escolhas amorosas: a escolha objetal, pautada nas primeiras relações objetais, na qual o eu torna-se sujeito de investimento e, a segunda, a escolha narcísica, apoiada na sua própria imagem, na qual o eu torna-se seu próprio objeto de investimento. No caso da melancolia, podemos afirmar que predomina a escolha narcísica, na qual o eu se constitui no próprio investimento amoroso.

Assim, para o desenvolvimento da melancolia enquanto uma patologia fazem-se necessárias algumas condições: a precariedade da relação mãe-bebê, que pode ser compreendida pela presença da ‘mãe morta’, que dificulta a constituição do eu; a predominância da escolha narcísica, que resulta no investimento na própria imagem como objeto amoroso; a identificação com o objeto de amor perdido e a destruição do objeto amado/odiado por um supereu extremamente rígido. Como vimos, na melancolia a ação da pulsão de morte torna o supereu extremamente forte e cruel a ponto de destruir o eu. Nesses casos, o manejo clínico exige do analista uma atenção especial no que diz respeito à crueldade e violência do melancólico consigo mesmo.

O Tratamento do Sujeito na Clínica Psicanalítica

Em “O Inconsciente”(1915), Freud afirma que a essência do processo de recalque não está em eliminar a ideia que representa uma pulsão mas em evitar que se torne consciente, evitar o desprazer. Quando recalcamos, recalcamos a ideia em questão. Pode-se dizer que essa ideia se encontra num estado inconsciente e, mesmo quando inconsciente, ela pode produzir efeitos que atingem a consciência. O que está inconsciente só é conhecido como algo consciente depois de passar por tradução, ou seja, o conteúdo latente só é elaborado sob análise, através da transferência, quando se atribui por meio da associação livre e da superação da resistência, um significado ao que foi dito.

A depressão demonstrou-se como um fenômeno clínico, que aponta para uma estrutura. Se a psiquiatria tende a responder quase que automaticamente com o medicamento que visa eliminar a dor e o sofrimento, a psicanálise abre a possibilidade do sujeito remediar o próprio sofrimento através da fala.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERÊNCIAS

 

 

DSM-V-TR^TM – Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. trad. Cláudia Dornelles; – 4.ed. rev. – Porto Alegre: Artmed,2002.

FREUD, Sigmund. Sobre o narcisismo: uma introdução (1914). ESB. Rio de Janeiro: Imago, 1976, v.XIV, p.89.

Freud, S. (2006). Luto e Melancolia. In Escritos sobre a psicologia do inconsciente. Obras Psicológicas de Sigmund Freud. (Vol. 2, pp. 99-122). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1917[1915])

 

Freud, S. (1996f). Sobre a transitoriedade. In Edição Standard das Obras Psicológicas Completas de Sigmund

 

Freud. (Vol. XIV, pp. 315- 319). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1916a[1915]) Freud, S. (1996g). Três ensaios sobre a teoria da sexualidade. In Edição Standard das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. (Vol. VII, pp. 119-231). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1905)

 

Mendes, Elzilaine Domingues, Viana, Terezinha de Camargo e Bara, OlivierMelancolia e depressão: um estudo psicanalítico. Psicologia: Teoria e Pesquisa. 2014, v. 30, n. 4, pp. 423-431. Disponível em: <>. Epub 20 Jan 2015. ISSN 1806-3446.